Sie können uns aber auch nachfolgenden Antrag zukommen lassen:                                                                                                                              :
Sterbekasse Hilfe am Grabe, Gosenbach
Denkmalsweg 35
57080 Siegen

Aufnahmeantrag und Einzugsermächtigung für Beitrag
Ich beantrage hiermit die Mitgliedschaft  in der Sterbekasse Hilfe am Grabe in Siegen. Über die Aufnahme
kann bei Vorliegen von Gesundheitsgründen noch der Vorstand entscheiden.
Ich möchte zusätzlich zur Grundversicherung noch ……  Zusatzversicherungen abschließen. (bitte ergänzen)
Ich möchte ab nächster Fälligkeit  meinen jährlichen Beitrag von meinem nachstehenden Bankkonto
abgebucht haben.

(Ort, Datum)          ......................................................................       (Unterschrift)    
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1. Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrifteinzug und gleichzeitig das SEPA - Lastschriftmandat.
2. SEPA - Lastschriftmandat:
   Ich ermächtige die Sterbekasse Hilfe am Grabe, Gosenbach hiermit, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift
   einzuziehen.
   Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, von der Sterbekasse Gosenbach auf mein Konto gezogene Lastschriften
   einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum die Erstattung des belasteten
   Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 Bei Fälligkeit kann somit  der Jahresbeitrag in seiner jeweils festgesetzten Höhe von meinem/unseren

Konto Nr. / IBAN- Nummer:  .………………………………………bei der      …………………………………….    (Bank/Sparkasse /
bitte genaue Angaben) 

BLZ   …………………………………..              durch Lastschrift eingezogen werden.  

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes  
keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.  

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    (Name, Vorname, genaue Anschrift, sowie Geburtsdatum)                         
     E-Mail-Anschrift:    .......................................................  
    (Ort, Datum)                                                                                                                           (Unterschrift)      
      (bitte Zutreffendes eintragen bzw. ergänzen)

Einwilligungserklärung für die Erfassung / Veröffentlichung von Mitgliederdaten auf dem 
Vereins-PC bzw. auf Datenträger

Der Vereinsvorstand weist hiermit darauf hin, dass ausreichende technische Maßnahmen zur Gewährleistung des Datenschutzes
getroffen wurden. Dennoch kann bei einer Veröffentlichung von personenbezogenen Mitgliederdaten in der Datenbank der Sterbekasse
auf Datenträger bzw. PC´s   ein umfassender Datenschutz nicht garantiert werden. Daher nimmt das Vereinsmitglied/ (versicherte Person)
die Risiken für eine eventuelle Persönlichkeitsverletzung zur Kenntnis und ist sich bewusst, dass:

a) die personenbezogenen Daten auch evtl. (durch Hacker) in Staaten abrufbar sind, die keine der Bundesrepublik Deutschland
    vergleichbaren Datenschutzbestimmungen kennen,
b) die Vertraulichkeit, die Integrität (Unverletzlichkeit), die Authentizität (Echtheit) und Verfügbarkeit der personenbezogenen
    Daten nicht garantiert.

Der Antragsteller zur Aufnahme in die Sterbekasse trifft die Entscheidung zur Erfassung/Veröffentlichung seiner Daten im PC
freiwillig und kann seine Einwilligung gegenüber dem Vereinsvorstand jederzeit widerrufen - was natürlich einer Aufnahme in die
Sterbekasse entgegen steht, bzw. einen Ausschluss zur Folge hat, da folgende Daten dringend erfasst werden müssen:

Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, Bankverbindung zum Einzug der Jahresbeiträge zur Sterbekasse
und evtl. Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail-Adresse.

Mit seiner nachstehenden Unterschrift erklärt sich der Antragsteller mit der Aufnahme der Daten in die Datenbank der Sterbekasse
einverstanden.

Siegen, den                                                                                        .......................................
                                                                                                                 ( Unterschrift)

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