Sie k�nnen uns aber auch nachfolgenden Antrag zukommen lassen:                                                                                                                              :
Sterbekasse Hilfe am Grabe, Gosenbach
Lurzenbacher Str. 13
57080 Siegen

Aufnahmeantrag und Einzugserm�chtigung f�r Beitrag
Ich beantrage hiermit die Mitgliedschaft  in der Sterbekasse Hilfe am Grabe in Siegen. �ber die Aufnahme
kann bei Vorliegen von Gesundheitsgr�nden noch der Vorstand entscheiden.
Ich m�chte zus�tzlich zur Grundversicherung noch ��  Zusatzversicherungen abschlie�en. (bitte erg�nzen)
Ich m�chte ab n�chster F�lligkeit  meinen j�hrlichen Beitrag von meinem nachstehenden Bankkonto
abgebucht haben.

(Ort, Datum)          ......................................................................       (Unterschrift)    
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1. Erm�chtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrifteinzug und gleichzeitig das SEPA - Lastschriftmandat.
2. SEPA - Lastschriftmandat:
   Ich erm�chtige die Sterbekasse Hilfe am Grabe, Gosenbach hiermit, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift
   einzuziehen.
   Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, von der Sterbekasse Gosenbach auf mein Konto gezogene Lastschriften
   einzul�sen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum die Erstattung des belasteten
   Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 Bei F�lligkeit kann somit  der Jahresbeitrag in seiner jeweils festgesetzten H�he von meinem/unseren

Konto Nr. / IBAN- Nummer:  .���������������bei der      ��������������.    (Bank/Sparkasse /
bitte genaue Angaben) 

BLZ   �������������..              durch Lastschrift eingezogen werden.  

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontof�hrenden Kreditinstitutes  
keine Verpflichtung zur Einl�sung. Teileinl�sungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.  

       ______________________________________________________________________________________________________________________________________
    (Name, Vorname, genaue Anschrift, sowie Geburtsdatum)                         
     E-Mail-Anschrift:    .......................................................  
    (Ort, Datum)                                                                                                                           (Unterschrift)      
      (bitte Zutreffendes eintragen bzw. erg�nzen)

Einwilligungserkl�rung f�r die Erfassung / Ver�ffentlichung von Mitgliederdaten auf dem 
Vereins-PC bzw. auf Datentr�ger

Der Vereinsvorstand weist hiermit darauf hin, dass ausreichende technische Ma�nahmen zur Gew�hrleistung des Datenschutzes
getroffen wurden. Dennoch kann bei einer Ver�ffentlichung von personenbezogenen Mitgliederdaten in der Datenbank der Sterbekasse
auf Datentr�ger bzw. PC�s   ein umfassender Datenschutz nicht garantiert werden. Daher nimmt das Vereinsmitglied/ (versicherte Person)
die Risiken f�r eine eventuelle Pers�nlichkeitsverletzung zur Kenntnis und ist sich bewusst, dass:

a) die personenbezogenen Daten auch evtl. (durch Hacker) in Staaten abrufbar sind, die keine der Bundesrepublik Deutschland
    vergleichbaren Datenschutzbestimmungen kennen,
b) die Vertraulichkeit, die Integrit�t (Unverletzlichkeit), die Authentizit�t (Echtheit) und Verf�gbarkeit der personenbezogenen
    Daten nicht garantiert.

Der Antragsteller zur Aufnahme in die Sterbekasse trifft die Entscheidung zur Erfassung/Ver�ffentlichung seiner Daten im PC
freiwillig und kann seine Einwilligung gegen�ber dem Vereinsvorstand jederzeit widerrufen - was nat�rlich einer Aufnahme in die
Sterbekasse entgegen steht, bzw. einen Ausschluss zur Folge hat, da folgende Daten dringend erfasst werden m�ssen:

Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, Bankverbindung zum Einzug der Jahresbeitr�ge zur Sterbekasse
und evtl. Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail-Adresse.

Mit seiner nachstehenden Unterschrift erkl�rt sich der Antragsteller mit der Aufnahme der Daten in die Datenbank der Sterbekasse
einverstanden.

Siegen, den                                                                                        .......................................
                                                                                                                 ( Unterschrift)

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